IFP Portuguese - Women in Distress

Data de hoje *

Próxima data e horário do comparecimento em juízo (se aplicável)

Nome: Prenome, Nome do Meio, Sobrenome *

Data de Nascimento *

Número de telefone para contato seguro?

Sim

Não

Número de telefone *

É seguro deixar uma mensagem de voz?

Sim

Não

É seguro deixar uma mensagem de texto?

Sim

Não

É seguro deixar uma mensagem de texto?

E-mail para contato seguro *

A informação sobre esse formulário de indicação foi fornecida por um membro do pessoal da Women In Distress? *

Sim

Não

Você já entrou com uma ação com ou contra, ou já consultou algum dos seguintes advogados *

Você já entrou com uma ação com ou contra, ou já consultou algum dos seguintes advogados

Em caso afirmativo, você já entrou com uma ação com, contra ou já consultou algum dos advogados abaixo? *

Sim

Não

Até onde seja de seu conhecimento, a pessoa contra quem você está pleiteando uma liminar já foi representada ou consultou algum dos advogados acima? *

Sim

Não

Qual é o nome, data de nascimento e endereço da pessoa contra a qual você está entrando com um pedido de Liminar? *

Qual é a sua relação ou envolvimento com a pessoa contra a qual você está entrando com um pedido de Liminar? *

Você tem filhos(as) menores (menos de 18 anos) com essa pessoa? *

Sim

Não

Em caso afirmativo, qual é/são o(s) nome(s) e data(s) de nascimento dos(as) filhos(as)?

Se tem filhos com essa pessoa, você está solicitando:

Entrar com uma liminar também em relação aos filhos

Pensão alimentícia para o(s) filho(s)

Guarda Compartilhada / Acordo de visitação

** SE ATUALMENTE VOCÊ ESTIVER SOB INVESTIGAÇÃO DO DCF (“DEPARTAMENTO DE CRIANÇAS E FAMÍLIAS”) OU TIVER UM PROCESSO DE INFÂNCIA E JUVENTUDE EM ABERTO, PREENCHA OS CAMPOS NA SEÇÃO ABAIXO. TEMOS ADVOGADOS ESPECIALIZADOS EM PROCESSOS DE INFÂNCIA E JUVENTUDE QUE TALVEZ POSSAM AJUDAR.

Há alguma investigação do DCF em aberto sobre você e/ou seus filhos?

Sim

Não

Se sim, forneça o nome e o número de telefone do CPI (“Investigador de Proteção Infantil”).

Você tem algum processo de infância e juventude em aberto/pendente? Se sim, preste as seguintes informações sobre o processo, se souber.

Sim

Não

Número do processo

Próxima data de audiência

Nome do juiz ou magistrado geral

Nome, data de nascimento e endereço do outro genitor, responsável ou guardião das crianças

Nome, data de nascimento e endereço de outros adultos envolvidos no processo/investigação do DCF (por exemplo, seu companheiro (a) ou outro membro da família que more em sua residência)

Você precisa de um(a) intérprete para a audiência ou para consultar seu(sua) advogado(a) em caso de ele/ela não falar seu idioma? *

Sim

Não

Em caso afirmativo, para qual idioma?

Descreva brevemente o(s) incidente(s) [com as datas e locais, etc.] que o(a) levou a entrar com um pedido de Liminar? *

AS INFORMAÇÕES A SEGUIR SÃO OPCIONAIS E COLETADAS APENAS PARA FINS DE ESTATÍSTICAS. OS SERVIÇOS FORNECIDOS PELO CENTRO SÃO FREQUENTEMENTE CUSTEADOS POR SUBSÍDIOS QUE REQUEREM A COLETA DE DADOS ESTATÍSTICOS. OS DADOS COLETADOS SERÃO TOTALMENTE ANÔNIMOS. SEU NOME OU QUALQUER OUTRA INFORMAÇÃO PESSOAL OU QUE O(A) IDENTIFIQUE NÃO SERÁ DIVULGADA PARA OUTRAS AGÊNCIAS SEM SEU CONSENTIMENTO.

RAÇA / ETNIA RAÇA / ETNIA

IDADE

Você é um(a) veterano(a)?

Sim

Não

Você é surdo(a) ou apresenta deficiência auditiva?

Sim

Não

Você encontra-se em situação de rua (sem teto)?

Sim

Não

Objetivo de fornecer minhas informações: Estou fornecendo informações básicas sobre meu caso ao Projeto Injunção de Proteção (IFP) apenas porque gostaria que um advogado do Projeto IFP revisasse as informações que forneci e determinasse se uma consulta pode ser marcada para discutir minhas opções em detalhe. Se, após analisar as informações fornecidas acima, o advogado determinar que não pode fornecer uma consulta, o advogado me notificará desse fato e não atuará como meu advogado. Entendo que se o advogado do Projeto IFP determinar que uma consulta pode ser agendada, serei contatado para marcar uma consulta e os próximos passos serão explicados em seguida. Entendo que fornecer as informações básicas acima sobre meu caso não cria uma relação advogado-cliente. Entendo que o Projeto IFP não tem obrigação de me representar ou de me fornecer quaisquer serviços jurídicos porque forneci essas informações.

Ao marcar esta caixa e assinar abaixo, confirmo que li e concordo com o parágrafo acima que explica o propósito de fornecer minhas informações *

He leído y acepto el Acuerdo de Retención Limitada y el Consentimiento para la Divulgación de Información

Assinatura *

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