IFP Haitian Creole - Women in Distress

Dat Jodi a: *

Pwochen dat ak lè pou w vini nan tribinal la (si ou gen pou vini)

Non: Non batèm, Dezyèm non, Non fanmi *

Dat ou fèt *

Ou gen yon nimewo telefòn kote yo ka jwenn ou san danje?

Wi

Non

Nimewo telefòn san danje *

Li san danje pou kite mesaj pale?

Wi

Non

Li san danje pou kite mesaj pa tèks?

Wi

Non

Nan ki imèl yo ka jwenn ou san danje

Nan ki adrès ou ka resevwa kourye (si ou gen youn disponib) *

Èske ou te resevwa enfòmasyon sou fòmilè referans sa a nan men yon manm nan pèsonèl la nan Women In Distress? *

Si

No

Èske ou janm te gen dosye avèk oubyen kont, oswa èske ou janm konsilte nenpòt nan avoka sa yo *

Èske ou janm te gen dosye avèk oubyen kont, oswa èske ou janm konsilte nenpòt nan avoka sa yo

Si se wi, avèk kilès nan avoka sa yo ou te gen yon dosye avèk oubyen kont li oswa kilès ou te konsilte? * *

Wi

Non

Dapre sa ou konnen, èske moun w ap chèche jwenn lòd kont li an te janm gen nenpòt nan avoka ki pi wo a yo ki reprezante li oswa ki ba li konsiltasyon? *

Wi

Non

Kisa non, dat nesans, ak adrès moun w ap chèche Lòd kont li an ye? *

Èske ou se fanmi moun w ap chèche Lòd kont li an oswa èske ou gen yon lòt lyen avèk li? *

Èske ou gen timoun minè (ki poko gen 18 an) ansanm ak moun sa a? *

Wi

Non

Si se sa, kisa non ak dat nesans yo ye?

Si ou gen pitit ansanm ak moun sa a, èske w ap chèche

Yon Lòd ki konsène timoun yo tou

Soutnans pou Timoun

Akò sou Tan pataje / Vizit

** SI GEN YON ENVESTIGASYON DCF K AP FÈT SOU OU KOUNYE A OSWA SI OU GEN YON DOSYE DEPANDANS KI OUVÈ, TANPRI RANPLI ESPAS VID YO NAN SEKSYON SA A. NOU GEN AVOKA KI ESPESYALIZE NAN DEPANDANS KI GENDWA KAPAB EDE W.

Èske gen yon envestigasyon DCF ki konsène ou ak/oswa pitit ou yo?

Wi

Non

Si se wi, tanpri bay Non ak Nimewo Telefòn Anketè Sèvis Pwoteksyon Timoun nan (Child Protective Investigator, CPI).

Èske ou gen yon Dosye Depandans ki ouvè/poko regle? Si se sa, tanpri bay enfòmasyon sa yo sou dosye a si w konnen yo.

Wi

Non

Nimewo Dosye a

Dat Pwochèn Fwa pou w Konparèt nan Tribinal la

Non Jij oswa Majistra Jeneral la

Non, Dat Nesans ak Adrès Lòt Paran/Gadyen/Responsab Timoun yo

Non, Dat Nesans ak Adrès Lòt Granmoun ki mele nan dosye/envestigasyon DCF la (paregzanp, konpayon/konpay ou oswa yon lòt manm nan fanmi an ki rete lakay ou)

Èske ou bezwen yon entèprèt pou yon lang ki pa anglè pou odyans ou a oswa pou pale ak avoka w lan, si li pa pale lang ou an? *

Wi

Non

Si ou reponn wi pou pi wo a, ki lang?

Fè yon ti deskripsyon sa ki pase a(yo) [avèk dat yo ak kote yo, elatriye] ki fè w ap chèche Lòd la? *

ENFÒMASYON KI ANBA LA A PA OBLIGATWA E SE POU ESTATISTIK SÈLMAN NOU MANDE YO. SÈVIS SANT SA A OFRI YO SOUVAN JWENN FINANSMAN KI EGZIJE POU NOU PRAN DONE ESTATISTIK. DONE ESTATISTIK NOU RASANBLE YO AP KONPLÈTMAN ANONIM. NOU P AP BAY NI NON OU NI ENFÒMASYON PÈSONÈL OU OSWA ENFÒMASYON KI KA FÈ YO IDANTIFYE OU BAY LÒT AJANS SAN KONSANTMAN OU.

RAS / ETNISITE: RAS / ETNISITE:

LAJ

Èske ou se yon Ansyen Konbatan

Wi

Non

Èske ou Soud oswa Tande Di?

Wi

Non

Èske ou pa gen kay kounye a?

Wi

Non

Objektif pou bay enfòmasyon mwen: Mwen bay enfòmasyon debaz sou ka mwen an nan Pwojè Enjonksyon pou Pwoteksyon (IFP) sèlman paske mwen ta renmen yon avoka Pwojè IFP revize enfòmasyon mwen te bay yo, epi detèmine si gen posibilite pou fikse yon randevou konsiltasyon pou diskite opsyon ki disponib pou mwen. Si apre li fin revize enfòmasyon mwen bay piwo a, avoka ap detèmine ke li pa ka bay yon konsiltasyon. Avoka a ap fè m konnen sa, epi li pap aji kòm avoka mwen. Mwen konprann ke si avoka Pwojè IFP a detèmine yon konsiltasyon ka pwograme, yo pral kontakte mwen pou fikse yon randevou konsiltasyon, Epi yo pral eksplike pwochen etap yo. Mwen konprann, ke bay enfòmasyon debaz ki anwo yo sou ka mwen an, pa kreye yon relasyon avoka-kliyan. Mwen konprann ke Pwojè IFP a pa gen obligasyon pou reprezante mwen, oswa pou l ban mwen okenn sèvis legal paske mwen te bay enfòmasyon sa yo.

Lè mwen tcheke kazye sa a epi siyen anba li, mwen konfime mwen te li epi mwen dakò ak paragraf ki anwo a ki eksplike objektif pou m bay enfòmasyon mwen yo. *

Mwen li epi mwen aksepte Akò Limite Retansyon an ak Konsantman pou Divilgasyon Enfòmasyon yo

Siyati: *

Clear