IFP Form Spanish - Women in Distress

Fecha *

La Próxima Comparecencia en la Corte – Fecha y hora (si procede)

Nombre Completo *

Fecha de Nacimiento *

¿Es seguro llamar a este número?

Si

No

Número de teléfono *

¿Es seguro dejar un mensaje de voz en este número?

Si

No

¿Es seguro dejar un mensaje de texto en este número?

Si

No

Dirección segura para recibir correo (si es disponible)

Dirección de correo electrónico segura *

¿Usted recibió información sobre este formulario de un empleado/a de Women in Distress? *

Si

No

¿Si usted eligió “sí”, con cual de estos abogados has consultado o tenido un caso (incluyendo casos en contra del abogado/a)? *

¿Si usted eligió “sí”, con cual de estos abogados has consultado o tenido un caso (incluyendo casos en contra del abogado/a)?

¿Si usted sabe, la persona en contra de quien usted está pidiendo una orden de restricción ha sido representado por cualquier de los abogados nombrados anteriormente? *

Si

No

¿Usted ha consultado con o firmado un compromiso de servicios legales con otro abogado por este asunto? *

Si

No

¿Nombre completo fecha de Nacimiento y dirección de la persona en contra quien usted pide la orden de restricción? *

¿Usted cómo está relacionado/a a la persona en contra quien pides la orden de restricción? *

¿Usted tiene hijos menores (menor de los 18 años) en común con esta persona? *

Si

No

¿Si eligió “si”, por favor provee los nombres completos y fechas de nacimiento de tales hijos?

Si usted tiene hijos en común con esta persona, usted está pidiendo:

Una orden de restricción así a los hijos

Manutención de los menores

Custodia/Visitacion

**SI USTED ACTUALMENTE ESTA SUJETO/A A UNA INVESTIGACIÓN DE DCF (el Departamento de Niños y Familias por sus siglas) O SI USTED TIENE UN CASO RELACIONADO A CARGOS INICIADOS POR DCF EN LA CORTE, POR FAVOR LLENE LAS SECCIONES VACIAS QUE SIGUEN. TENEMOS ABOGADOS

¿Hay una investigación de DCF abierta actualmente con respecto a usted y/o sus hijos?

Si

No

Si usted eligió “Si”, por favor provee el nombre y número de teléfono del investigador de DCF asignado a su caso

¿Usted tiene un caso abierto/pendiente en la corte relacionado a cargos iniciados por DCF? Si usted elige “Si”, por favor provee la información que sigue relacionado a su caso.

Si

No

Número del caso

Fecha de la próxima comparecencia en la corte

Nombre del Juez o magistrado general que este encargado de su caso

Nombre, Fecha de Nacimiento y dirección del otro padre/guardián de sus hijos

Nombre, Fecha de Nacimiento y dirección de cualquier otro adulto quien está involucrado en el caso/investigación de DCF (por ejemplo, su pareja u otro miembro de su familia)

¿Usted necesita interprete/traductor para su comparecencia de la corte o para hablar con su abogado (si el abogado no habla su idioma)? *

Si

No

¿Si usted eligió “sí”, cual es el idioma que prefieres?

¿Brevemente describe el incidente/los incidentes [con fechas y detalles específicos] que son la base de su solicitud por una orden de restricción? *

LA INFORMACIÓN QUE SIGUE ES OPCIONAL Y SOLAMENTE SE COLECTA PARA LA AGREGACIÓN DE ESTATISTICAS. LOS SERVICIOS PROVEEIDOS POR ESTE CENTRO SON FREQUENTEMENTE FINANCIADOS POR CONTRATOS QUE REQUIEREN LA COLLECCION DE TAL INFORMACION. LA INFORMACION AGREGADA SERIA COMPLETAMENTE ANONIMO. NO SE REVELARÁ EL NOMBRE SUYO NI SU INFORMACION PERSONAL A OTRAS AGENCIAS SIN SU CONSENTIMIENTO.

RAZA / ETNICIDAD RAZA / ETNICIDAD

EDAD (Marque uno)

¿Eres Veterano Militar?

Si

No

¿Usted experiencia sordez o tienes cualquier dificultad auditoria?

Si

No

¿Usted está sin hogar actualmente?

Si

No

La Razón por Proveer mi Información: Estoy proveyendo información básica sobre mi caso al Proyecto de Ordenes de Restricción (IFP) solamente porque quiero que un abogado de IFP revise la información que he proveído y determina si una consulta legal se puede programar para hablar sobre mis opciones legales. Si, después de revisar la información que he proveído en este formulario, el abogado determine que no me puede proveer con una consulta legal, el abogado me notificara de tal decisión y no seria mi abogado. Yo entiendo que si el abogado de IFP determina que soy eligible por una consulta legal, me contactaran para programar tal consulta y los próximos pasos se me explicaran. Yo entiendo que con proveer la información básica en este formulario sobre mi caso, no se ha creado una relación de abogado y cliente/a. Yo entiendo que el Proyecto de IFP no tiene ninguna obligación a representarme o proveer me con servicios legales solamente porque he proveído la información contenida en este formulario.

Con marcar esta caja y firmar este documento, estoy confirmando que he leído y esto de acuerdo con el párrafo anterior que explica el propósito de proveer mi información.

He leído y acepto el Acuerdo de Retención Limitada y el Consentimiento para la Divulgación de Información

FIRMA *

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